Información del Paciente Forma Paciente Nota: Esta forma no será sometido con éxito si todas las preguntas con un * (asterisco ) no están contestadas. Información del PacienteUsted ha sido remitido a nuestra oficina para servicios de anestesia. Favor de proporcionarnos su historia médical completa. Esto nos permitirá comprender sus necesidades y poder servirle mejor.Nombre* Nombre Apellido Nombre de Preferencia Domicilio Dirección Domicilio Domicilio 2 Ciudad Estado Codigo Postal Fecha de Nacimiento*Month123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Género*MasculinoFemeninaTeléfono*Teléfono alternativoEmail Ingrese Email Confirmar Email Padre/Tutor (en su caso) Información de Proveedor de AtenciónOficina/Dentista General Nombre* Dentista General #Médico #Especialista #Contacto En Caso De Emergencia NombreTeléfonoTeléfono alternativoSegundo Contacto En Caso De Emergencia NombreTeléfonoTeléfono alternativoHistoria Medical1. ¿Le han puesto bajo anestesia alguna vez?*NoSíSi su respuesta es sí, ¿en qué tipo de tratamiento?* ¿Dónde y cuándo?* Alguna complicación? Por favor explique.* 2. ¿Alguna vez se ha sometido a tratamiento quirúrgico?*NoSíSi su respuesta es sí, ¿qué tipo de.tratamiento quirúgico?* ¿Dónde y cuándo?* Alguna complicación? Por favor explique.* 3. ¿Alguna vez ha sido hospitalizado?*NoSíSi su respuesta es sí, ¿por cuál razón?* ¿Dónde y cuándo?* ¿Por cuántos días?* 4. Ponga una X al lado de cualquier condición medical que se le aplique hoy o en el pasado: TDAH Anemia Angina de pecho Ansiedad Válvula artificial de corazón Reemplazo de Articulación Asma Autismo Trastorno Bipolar Desorden de sangre Cáncer Derrame Cerebral Depresión Desarrollo Retardado Diabetes Sindrome de Down Adicción a las drogas Epilepsia Ataque de corazón Enfermedad del corazón Soplo en el corazón Marcapasos Cardiaco Operación de corazón Hepatitis Hypertensión arterial VIH Prolapso de la válvula mitral Enfermedad de vias Respiratorias Drogas o Alcohol Anemia drepanocítica Shunt Ataque (derrame) cerebral Enfermedad de Tiroides Tuberculosis ¿Está en una silla de ruedas? Otra condición medical ¿Qué tipo de anemia?* ¿Qué tipo de hepatitis?*--ABCDE5. ¿Fuma cigarillos o usa tabaco?*NoSíSi su respuesta es sí, ¿cuántos paquetes al día?* 6. ¿Tiene alergia a anestesia local, Penicilina, Terramicina, Codeina, Aspirina, sulfanilamidas o cualquier tipo de medicamento?*NoSíSi su respuesta es sí, favor de dar una explicación.* 7. ¿Qué tipo de medicamentos está tomando?Nombre de MedicinaDosisRazón Haga clic en el símbolo + para el derecho de agregar más campos en blanco.8. ¿Cuál es su peso y su altura?* 9. ¿Cuándo fue la última vez que estuvo enfermo con catarro o calentura?* 10. ¿Hay alguna pregunta que no se le ha hecho que sea importante importante para nosotros saber?*NoSíSi su respuesta es sí favor de explicar.* Δ
