Forma Paciente Nota: Esta forma no será sometido con éxito si todas las preguntas con un * (asterisco ) no están contestadas. Información del PacienteUsted ha sido remitido a nuestra oficina para servicios de anestesia. Favor de proporcionarnos su historia médical completa. Esto nos permitirá comprender sus necesidades y poder servirle mejor.Nombre(Required) Nombre Apellido Domicilio Dirección(Required) Domicilio Domicilio 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Codigo Postal Fecha de Nacimiento(Required)MonthMonth123456789101112DayDay12345678910111213141516171819202122232425262728293031YearYear202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Género(Required)MasculinoFemeninaTeléfono(Required)Teléfono alternativoEmail(Required) Ingrese Email Confirmar Email Padre/Tutor (en su caso)Información de Proveedor de AtenciónOficina/Dentista General Nombre(Required)Dentista General #(Required)Médico #Especialista #Contacto En Caso De EmergenciaContacto En Caso De Emergencia(Required)Teléfono(Required)Teléfono alternativoSegundo Contacto En Caso De EmergenciaTeléfonoTeléfono alternativoHistoria Medical1. ¿Le han puesto bajo anestesia alguna vez?(Required) No Si Si su respuesta es sí, ¿en qué tipo de tratamiento?(Required)¿Dónde y cuándo?(Required)Alguna complicación? Por favor explique.(Required)2. ¿Alguna vez se ha sometido a tratamiento quirúrgico?(Required) No Si Si su respuesta es sí, ¿qué tipo de.tratamiento quirúgico?(Required)¿Dónde y cuándo?(Required)Alguna complicación? Por favor explique.(Required)3. ¿Alguna vez ha sido hospitalizado?(Required) No Si Si su respuesta es sí, ¿por cuál razón?(Required)¿Dónde y cuándo?(Required)¿Por cuántos días?(Required)4. Please check the box for any of the following conditions which may apply to you now or have applied to you in the past:(Required) TDAH Anemia Angina de pecho Ansiedad Válvula artificial de corazón Artificial Joint Asma Autismo Trastorno Bipolar Desorden de sangre Cáncer Derrame Cerebral Depresión Desarrollo Retardado Diabetes Sindrome de Down Adicción a las drogas Epilepsia Ataque de corazón Enfermedad del corazón Soplo en el corazón Marcapasos Cardiaco Operación de corazón Hepatitis Hypertensión arterial VIH Prolapso de la válvula mitral Enfermedad de vias Respiratorias Drogas o Alcohol Anemia drepanocítica Shunt Ataque (derrame) cerebral Enfermedad de Tiroides Tuberculosis ¿Está en una silla de ruedas? Otra condición medical ¿Qué tipo de anemia?(Required)¿Qué tipo de hepatitis?(Required)5. ¿Fuma cigarillos o usa tabaco?(Required) No Si Si su respuesta es sí, ¿cuántos paquetes al día?(Required)6. ¿Tiene alergia a anestesia local, Penicilina, Terramicina, Codeina, Aspirina, sulfanilamidas o cualquier tipo de medicamento?(Required) No Si Si su respuesta es sí, favor de dar una explicación.(Required)7. ¿Qué tipo de medicamentos está tomando?(Required)Nombre de MedicinaDosisRazón Add RemoveHaga clic en el símbolo + para el derecho de agregar más campos en blanco.8. ¿Cuál es su peso y su altura?(Required)PesoAltura Add Remove9. ¿Cuándo fue la última vez que estuvo enfermo con catarro o calentura?(Required)10.¿Hay alguna pregunta que no se le ha hecho que sea importante importante para nosotros saber?(Required) No Si Please explain(Required)
